набор в группу
Восстановление после Ковид
Пожалуйста, заполните форму заявки, по которой мы поймем особенности течения заболевания и симптомы, с которыми нужно работать в постковидном периоде
Спасибо! Мы свяжемся с вами после того, как анкета будет обработана.
Имя и фамилия
Возраст
–
+
Email
Контактный телефон
Когда перенесли ковид 19 (сколько месяцев назад)?
–
+
В какой степени:
лёгкая
средняя
тяжёлая
Была ли госпитализация?
Да
Нет
Жалобы, появившиеся после перенесённого, заболевания:
боль за грудиной
затруднённое дыхание
одышка при подъеме по лестнице
мышечная слабость
нарушение обоняния ( запаха)
нарушение сна
апатия
повышенная тревога
нежелание что-либо делать
депрессия
выпадение волос
быстрая утомляемость
сердцебиение и повышение пульса
нарушение стула
тошнота
головокружение
головная боль
боль в суставах
другое
Укажите другие жалобы, если они были или опишите свое состояние во время болезни:
Укажите свои сопутствующие или хронические заболевания:
Я даю своё согласие на обработку персональных данных.
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
This site was made on
Tilda — a website builder
that helps to create a website without any code
Create a website
How to remove this block?
About platform
Submit a complaint
